정맥 검사는 왜 도플러 초음파로 할까요? CT·MRI로는 안 되는 걸까요?

"정밀하게 보려면 CT나 MRI를 찍어야 하는 것 아닌가요?"

"초음파만 하고 수술을 결정해도 괜찮은가요?"

하지정맥류 진료에서 자주 받는 질문입니다. 다른 질환에서는 CT나 MRI가 더 자세한 검사로 쓰이는 경우가 많으니, 다리 혈관도 그럴 것이라고 생각하기 쉽습니다.

하지만 다리 정맥 검사에서는 순서가 다릅니다. 도플러 초음파가 기본 검사이고, CT나 MRI는 특정한 경우에 추가하는 검사입니다. 초음파가 간편해서가 아니라, 하지정맥류에서 확인해야 하는 정보가 초음파로 얻어지기 때문입니다.

1. 확인해야 하는 것은 혈관의 모양보다 '혈액이 흐르는 방향'입니다

다리 정맥 안에는 판막이 있어서 혈액이 심장 쪽으로만 올라가도록 합니다. 하지정맥류와 만성정맥부전은 이 판막이 제대로 닫히지 않아 혈액이 발 쪽으로 거꾸로 흐르는 상태, 곧 역류에서 시작됩니다.

그래서 하지정맥류 진단의 핵심은 판막이 제 기능을 하는지, 곧 혈액이 거꾸로 흐르는지를 확인하는 것입니다. 혈관이 굵어졌는지, 어디로 지나가는지도 중요하지만 그것만으로는 진단이 끝나지 않습니다.

진료실에서 흔히 '도플러 초음파'라고 부르는 검사의 정식 이름은 듀플렉스 초음파(duplex ultrasound)입니다. 혈관의 단면과 주행을 보는 일반 초음파 영상에, 혈액의 움직임을 감지하는 도플러 기능을 합친 검사라는 뜻입니다. 도플러 초음파는 혈액이 흐르는 방향과 시간을 실시간으로 보여 줍니다. 역류가 있는지, 어느 혈관의 어느 구간에서 얼마나 오래 지속되는지를 직접 잴 수 있습니다.

2. 역류는 서 있는 자세에서, 유발해야 드러납니다

역류는 가만히 누워 있을 때는 잘 나타나지 않습니다. 서 있으면 다리 정맥에 중력에 의한 압력이 걸리고, 이때 판막이 버티지 못하면 혈액이 아래로 흐릅니다. 그래서 초음파 검사에서는 환자가 선 상태에서 종아리를 눌렀다 놓거나 배에 힘을 주게 해서 역류를 유발하고, 그 순간의 혈류를 측정합니다.

역류 판정 기준을 정리한 2003년 연구에서는 같은 정맥을 선 자세와 누운 자세에서 각각 검사했습니다. 건강한 사람의 정맥 가운데 선 자세에서 0.5초를 넘는 역류가 측정된 48개 분절 중 6개(13%)는 누운 자세에서 0.5초 미만으로 측정됐습니다. 반대로 누운 자세에서 0.5초를 넘은 37개 분절 중 22개(59%)는 선 자세에서 0.5초 미만이었습니다. 자세에 따라 판정이 양쪽 방향으로 모두 달라질 수 있다는 뜻이며, 연구진은 역류 검사를 선 자세에서 해야 한다고 결론지었습니다(Labropoulos 등, 2003).

진료지침도 같은 내용을 담고 있습니다. 유럽혈관외과학회 지침은 역류 평가를 가급적 선 자세에서 하고, 역류를 반드시 유발해서 확인하도록 설명합니다. 미국 혈관외과학회·정맥학회 지침도 가능하면 환자가 선 자세에서 검사하도록 하고, 서 있기 어려운 경우 앉은 자세나 상체를 세운 자세를 쓸 수 있다고 안내합니다.

CT와 MRI는 검사대에 누워 움직이지 않은 상태에서 촬영합니다. 정맥에 압력이 걸리지 않는 자세에서, 특정 순간의 혈관 모양을 기록하는 검사입니다. 역류를 유발하고 그 흐름을 재는 과정이 일반적인 CT·MRI 촬영에는 들어 있지 않습니다.

역류 기준값에 대한 자세한 설명은 역류 0.5초 기준 칼럼에 있습니다.

3. 국제 진료지침은 초음파를 기본 검사로 권고합니다

여러 학회의 진료지침이 이 점에서 일치합니다.

• 유럽혈관외과학회(ESVS) 2022 진료지침은 만성 정맥질환이 의심되거나 확인된 환자의 진단과 치료 계획에 다리 전체 듀플렉스 초음파를 기본 영상검사로 권고합니다(권고 등급 I, 근거 수준 B).
• 미국 혈관외과학회·정맥포럼·정맥림프학회(SVS/AVF/AVLS) 진료지침은 다리 만성 정맥질환 환자에서 정맥 역류를 평가하는 검사로 듀플렉스 초음파를 권고합니다(강한 권고, 근거 수준 B).
• 미국영상의학회(ACR) 적절성 기준은 하지정맥류의 초기 진단에서 다리 듀플렉스 초음파를 '대체로 적절', 다리 CT 정맥조영과 MR 정맥조영을 '대체로 적절하지 않음'으로 분류합니다.

세 번째 문서는 CT와 MRI를 직접 다루는 영상의학과 학회가 낸 기준입니다. 영상의학 전문가들도 하지정맥류의 첫 검사로는 초음파를 제시한다는 뜻입니다.

4. CT로 하지정맥류를 보면 무엇이 보이고, 무엇이 안 보일까요

CT 정맥조영이 다리 정맥을 못 보는 것은 아닙니다. 국내 대학병원에서 하지정맥류 환자 100명을 대상으로 한 연구에서, 3차원 CT 정맥조영은 대복재정맥 200개 중 99.5%에서 전체 길이를 보여 주었습니다. 혈관의 주행과 연결 관계를 한 장의 입체 영상으로 보여 주는 것은 CT의 장점입니다(Lee 등, 2008).

다만 CT가 보여 주는 것은 혈관의 모양과 굵기입니다. 같은 연구에서 초음파로 역류가 확인된 대복재정맥의 CT상 평균 지름은 7.0mm, 역류가 없는 정맥은 4.9mm였습니다. 굵기를 기준으로 역류를 예측했을 때 민감도는 98.2%, 특이도는 83.3%였습니다. 또 다른 국내 연구에서도 대복재정맥 지름 약 5.9mm를 기준으로 했을 때 민감도 91.4%, 특이도 81.8%였습니다(Choi 등, 2022).

이 결과는 두 가지로 읽을 수 있습니다. 굵어진 정맥에는 역류가 있는 경우가 많다는 것, 그리고 굵기만으로는 일부 정맥을 잘못 분류한다는 것입니다. 굵지만 역류가 없는 정맥도 있습니다. 두 연구 모두 역류 여부를 판정한 기준 검사는 초음파였습니다. CT는 굵기로 역류를 추정하고, 초음파는 역류를 직접 측정합니다.

CT 정맥조영을 수술 전 평가에 활용한 일본의 연구도 CT로는 혈관의 해부학적 구조를 파악하고, 초음파는 혈류 평가에 집중하는 방식으로 두 검사를 함께 쓴다고 설명합니다(Sato 등, 2011). 서로 대신하는 검사가 아니라 보는 대상이 다른 검사입니다.

부담의 차이도 있습니다. 유럽 지침은 CT 정맥조영에 요오드 조영제와 방사선 노출이 따른다는 점을 명시합니다. 초음파는 방사선과 조영제를 쓰지 않으므로 치료 전 검사, 시술 중 확인, 치료 후 추적 관찰에 반복해서 사용할 수 있습니다.

	도플러(듀플렉스) 초음파	CT 정맥조영	MR 정맥조영
검사 자세	선 자세에서 가능	누운 자세	누운 자세
역류 측정	방향과 시간을 직접 측정	굵기와 모양으로 추정	일반 촬영으로는 제한적
방사선	없음	있음	없음
조영제	사용하지 않음	요오드 조영제	검사 방법에 따라 사용
잘 보이는 부위	다리의 얕은 정맥과 깊은 정맥	골반·배 안의 정맥, 전체 주행	골반·배 안의 정맥, 전체 주행

5. CT·MRI가 필요한 경우도 있습니다

초음파만으로 부족한 경우가 있습니다. 서혜부보다 위쪽, 곧 골반과 배 안의 정맥에 문제가 의심될 때입니다.

골반과 배 안의 정맥은 깊이 있고 장 안의 가스에 가려져 초음파로 보기 어려울 수 있습니다. 유럽 지침은 복부 비만이나 장내 가스 때문에 복부 초음파가 기술적으로 어려운 환자가 있고, 골반 정맥 초음파에는 별도의 숙련이 필요하다고 설명합니다.

같은 지침은 한쪽 다리 전체의 심한 부종, 정맥성 궤양, 복벽에 드러난 우회 혈관 같은 소견이나, 다리 초음파에서 대퇴정맥의 혈류 파형이 비정상으로 보이는 경우에 서혜부 위쪽 정맥의 문제를 의심하도록 안내합니다. 그리고 이런 환자에서 시술을 고려할 때는 초음파에 더해 MR 정맥조영이나 CT 같은 단면 영상검사를 권고합니다(권고 등급 I, 근거 수준 C).

미국영상의학회 기준도 골반에서 시작된 것으로 의심되는 다리 정맥류, 장골정맥·하대정맥 질환이 의심되는 경우에는 복부·골반 CT 정맥조영과 MR 정맥조영을 '대체로 적절'한 검사로 분류합니다. 이 경우에도 다리 초음파는 함께 시행하는 검사로 남아 있습니다.

정리하면 CT와 MRI는 초음파를 대신하는 검사가 아니라, 초음파가 닿기 어려운 부위를 보완하는 검사입니다.

6. 다리 혈전 검사도 초음파가 먼저입니다

정맥 검사에서 역류와 함께 확인하는 것이 심부정맥혈전증입니다. 초음파 탐촉자로 정맥을 눌렀을 때 완전히 눌리는지를 보고 혈전 여부를 판단합니다.

100개 연구 집단을 종합한 메타분석에서 초음파는 정맥조영술을 기준으로 무릎 위쪽 근위부 심부정맥혈전증에 대해 민감도 94.2%, 특이도 93.8%를 보였습니다. 종아리의 원위부 혈전에 대해서는 민감도가 63.5%로 낮았습니다(Goodacre 등, 2005).

MR 정맥조영의 정확도를 종합한 메타분석에서는 민감도 93%, 특이도 96%가 보고됐습니다. 수치는 높지만 연구 간 편차가 컸고, 저자들은 초음파를 대신해 MR 정맥조영을 첫 검사로 쓸 근거는 확인되지 않았다고 결론지었습니다. 다만 초음파 검사가 충분하지 않거나 시행하기 어려운 환자에서는 대안이 될 수 있다고 덧붙였습니다(Abdalla 등, 2015). 혈전 진단에서도 초음파가 먼저이고 CT·MRI는 필요할 때 추가한다는 순서는 같습니다.

하지정맥류와 혈전의 관계는 하지정맥류와 심부정맥혈전증 칼럼에서 따로 다뤘습니다.

7. 초음파에도 한계가 있습니다

초음파가 모든 것을 보여 주는 검사는 아닙니다.

• 검사하는 사람에 따라 결과가 달라질 수 있습니다. CT·MRI는 정해진 방식으로 촬영하지만, 초음파는 검사자가 탐촉자를 움직이며 실시간으로 찾아가는 검사입니다. 국제정맥학연합(UIP)이 검사 방법과 판독, 보고, 검사자 교육에 관한 합의문을 따로 낸 이유이기도 합니다.
• 골반과 배 안의 정맥은 보기 어려울 수 있습니다. 앞에서 설명한 것처럼 이 부위에는 단면 영상검사가 필요할 수 있습니다.
• 종아리의 작은 혈전은 놓칠 수 있습니다. 위 메타분석에서 원위부 혈전에 대한 민감도는 근위부보다 낮았습니다.
• 역류가 있다는 것과 증상의 원인이라는 것은 다릅니다. 초음파에서 역류가 확인돼도 증상이 나타나는 위치와 양상, 진찰 소견을 함께 보고 판단해야 합니다.

그래서 초음파 검사에서는 어떤 장비를 쓰는지와 함께 어떤 자세에서, 어느 범위를, 어떤 방법으로 확인했는지가 중요합니다. 검사 범위와 혈관 지도를 만드는 과정은 혈관 매핑 칼럼에서 설명했습니다.

8. 정리하면

• 하지정맥류에서 확인해야 하는 것은 혈액이 거꾸로 흐르는지이고, 이는 선 자세에서 역류를 유발해 측정합니다.
• 도플러 초음파는 이 역류의 방향과 시간을 직접 잴 수 있고, 방사선과 조영제를 쓰지 않아 반복 검사가 가능합니다.
• CT와 MR 정맥조영은 혈관의 전체 주행과 골반·배 안의 정맥을 보여 주지만, 누운 자세에서 촬영하므로 역류를 직접 재는 검사로 쓰이지는 않습니다.
• 서혜부 위쪽 정맥의 폐쇄나 골반 정맥 문제가 의심되면 초음파에 더해 CT나 MRI가 필요할 수 있습니다.

검사를 받을 때 다음과 같은 질문을 해보셔도 좋습니다.

• "역류 검사는 서서 하나요?"
• "어느 혈관에서, 몇 초의 역류가 확인됐나요?"
• "깊은 정맥과 혈전 여부도 함께 확인했나요?"
• "제 경우에 CT나 MRI 같은 추가 검사가 필요한 소견이 있나요?"

다리핏은 초음파에서 확인한 내용을 환자가 느끼는 증상과 함께 살펴 치료 방향을 정하고, 초음파만으로 판단하기 어려운 소견이 있으면 추가 검사가 필요한 이유를 설명드립니다.

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참고 문헌

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• Gloviczki P, Lawrence PF, Wasan SM, et al. The 2022 Society for Vascular Surgery, American Venous Forum, and American Vein and Lymphatic Society clinical practice guidelines for the management of varicose veins of the lower extremities. Part I. Duplex Scanning and Treatment of Superficial Truncal Reflux. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2023;11(2):231-261. (PMID: 36326210) — 정맥 역류 평가 검사로 듀플렉스 초음파 권고, 선 자세 검사.
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• Abdalla G, Fawzi Matuk R, Venugopal V, et al. The diagnostic accuracy of magnetic resonance venography in the detection of deep venous thrombosis: a systematic review and meta-analysis. Clin Radiol. 2015;70(8):858-871. (PMID: 26091753) — 심부정맥혈전증에 대한 MR 정맥조영의 진단 정확도.

※ 이 글은 일반적인 의료 정보를 제공하기 위한 내용입니다. 실제로 필요한 검사의 종류와 범위는 환자의 증상과 혈관 상태에 따라 달라지므로 진료를 통해 확인해야 합니다.