da Re-Fit Clinic Торакальная хирургия — Ремоделирование ребер

History · 1900—

Хирурги оперировали грудную стенку.
уже более века.

Операция по изменению формы груди не нова. Attempts to correct chest-wall deformities began in the early 20th century, gradually revealing how far ribs and cartilage could be treated and what the risks were. Сегодняшние процедуры на грудной стенке основаны на этом накопленном опыте.

  1. 1900 ScudderВпервые зарегистрирована открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома ребра.
  2. 1906 TansiniПервый отчет о реконструкции грудной стенки с использованием лоскута широчайшей мышцы спины на ножке.
  3. 1911 MeyerПервая попытка коррекции воронкообразной грудной клетки: удалены два реберных хряща; симптомы сохраняются
  4. 1913 SauerbruchОбширная резекция уменьшила компрессию сердца, но ослабила левую грудную стенку.
  5. 1920s SauerbruchЧастичная резекция и остеотомия грудины с наружной проволочной вытяжкой в течение нескольких недель
  6. 1939 Ochsner & DeBakeyВ обзоре литературы сообщается о кумулятивной смертности 20–25% после операций по резекции хряща.
  7. 1949 RavitchКоррекция сохраняется без внешней тяги — стандарт для последующих десятилетий.
  8. 1961 Adkins & BladesСубстернальная металлическая поддержка — концепция, ведущая к процедуре Насса
  9. 1984 PsillakisРезекция реберного хряща во время абдоминопластики — самая ранняя запись операции на грудной клетке для коррекции контура тела.
  10. 1998 NussМинимально инвазивная коррекция без разреза или удаления хряща
  11. 2021 Феррейра и др.Систематический обзор: до 2020 г. всего две статьи; недостаточные доказательства выделены
  12. 2023 Мансанеда и др.Монокортикальный перелом без разреза под контролем УЗИ
  13. 2024— Два направленияТехники ультразвукового контроля и металлическая фиксация: безопасность остается под вопросом
011900—1939

Все начинается с записей об ошибках.

Хирургические подходы к деформации грудной стенки начались до того, как эндотрахеальная интубация стала стандартной. Вскрытие грудной клетки привело к коллапсу легкого, поэтому ранние хирурги предпочитали открытый передний доступ для исправления деформации.

1911 — Meyer

Два правых реберных хряща были удалены для лечения постоянной одышки у 16-летнего мальчика.1 This was the first reported attempt to correct pectus excavatum, but symptoms persisted and the surgeon described the result as unsatisfactory.

1913 — Sauerbruch

A more extensive approach followed: resection of the sunken anterior chest, including left costal cartilages 5–9 and part of the adjacent sternum.2 До операции одышка и сердцебиение даже в состоянии покоя мешали больному работать. Снятие компрессии сердца позволило вернуться к работе.

Однако дефект закрывали только мышцы, внешне было видно сердцебиение, а приобретенный дефект, подобный синдрому Поланда, остался. Зауэрбрух также счел этот результат неудовлетворительным.

Зауэрбрух был пионером торакальной хирургии, который разработал камеру отрицательного давления, позволяющую проводить операции с открытой грудной клеткой. Коррекция деформации грудной клетки и торакальная хирургия с самого начала имели общие корни.

1920-е годы — смена направления

После встречи с молодым пациентом с тяжёлой воронкообразной деформацией Sauerbruch изменил подход. Вместо обширного удаления он сочетал частичную резекцию хрящей с остеотомией грудины — предшественник современной модифицированной операции Ravitch. Проведённые через грудину проволоки обеспечивали наружное вытяжение несколько недель, препятствуя повторному западению.

1939 — Окснер и Дебейки

Была всесторонне изучена доступная на тот момент литература.3 Хотя кумулятивная смертность после операций по резекции хряща достигала 20–25%, смертельных исходов при грудинной мобилизации и наружной тракции не зарегистрировано, поэтому было рекомендовано последнее.

Урок первых тридцати лет был ясен: грудную стенку можно оперировать, но ее протяженность имеет решающее значение для безопасности.

021949

Равич устанавливает стандарт.

В 1949 году Mark Ravitch опубликовал первую серию случаев в Annals of Surgery. Деформированные рёберные хрящи удаляли с обеих сторон, а поперечная клиновидная остеотомия полностью мобилизовала грудину.4

Главным стало сохранение коррекции без наружного вытяжения: пациенту больше не требовалось неделями жить с вытяжным устройством.

Процедура стала стандартом коррекции деформации грудной клетки на протяжении десятилетий и широко применялась, особенно у детей.

1961 — Адкинс и Блейдс

Добавлена концепция субстернальной поддержки.5 Металлическая опора удерживала исправленную грудину на месте, прямо предвосхищая идею более поздней процедуры Насса.

В этот период утвердился принцип: удаление или пересечение рёберного хряща меняет форму, и грудная стенка заживает в новом положении. Он стал основой последующих методов изменения формы груди.

031998

Насс исключает резекцию из процедуры.

В 1998 году Donald Nuss сообщил в Journal of Pediatric Surgery о десятилетнем опыте. С 1987 по 1996 год он обследовал 148 пациентов с деформациями грудной стенки и применил новый метод у 42 пациентов младше 15 лет.6

С обеих сторон груди были сделаны небольшие надрезы. Изогнутый металлический стержень вводили под грудину выпуклостью назад, а затем вращали на месте. Вращение выдвинуло грудину вперед и исправило деформацию.

Решающее различие заключалось в том, что не было сделано.

Этот метод не рассекает и не удаляет хрящ. От резекции, считавшейся необходимой полвека, отказались, используя гибкость грудной стенки и её способность перестраиваться со временем. Основой стало наблюдение: растущая грудная клетка может сохранять новую форму при длительном внешнем воздействии.

Операция Насса быстро распространилась и стала основным методом лечения воронкообразной грудной клетки, в то время как операция Равича по-прежнему используется в основном у взрослых, в сложных случаях и при повторных операциях. Текущее лечение включает в себя неоперативную вакуумную коррекцию в легких случаях, минимально инвазивную коррекцию при умеренной или большей деформации и открытую коррекцию в тяжелых или рецидивирующих случаях.

Представление о коррекции грудной стенки вновь изменилось: от удаления тканей ради формы — к направленному изменению формы силой и временем. На этом основаны современные подходы без резекции.

04Параллельно

Другая история: реконструкция грудной клетки.

Наряду с коррекцией деформаций разработаны и другие методики операций на грудной стенке.

Реконструкция после удаления опухоли

Самая ранняя запись о реконструкции грудной стенки датируется Тансини в 1906 году, когда передний дефект был закрыт лоскутом широчайшей мышцы спины на ножке.7 Ранние методы основывались на использовании аутологичной ткани, такой как широкая фасция или трансплантаты ребер, что ограничивало объем резекции. С 1980-х годов такие материалы, как ПТФЭ, полипропиленовая сетка и метилметакрилат, в сочетании с мышечно-кожными лоскутами позволяли восстанавливать более крупные дефекты.8

Фиксация перелома ребра

Первая запись об открытой репозиции и внутренней фиксации переломов ребер датируется Чарльзом Локком Скаддером в 1900 году.9 За 120 лет материалы превратились из шовных материалов в проволоку, а затем в внешние и внутренние пластины. Фиксация эволюционировала от лигирования открытой проволокой к минимально инвазивной торакоскопической внутренней фиксации. Титан теперь является стандартом из-за его коррозионной стойкости и совместимости с изображениями.

Эти две области дали знания, необходимые каждому, кто работает с грудной стенкой: как срастаются рёбра и хрящи, какой объём удаления нарушает устойчивость и что уязвимее — передняя или боковая часть груди. Это вопросы механики дыхания, а не только формы.

051984—2026

Применение в эстетической хирургии.

С 2010-х годов эти методы стали более широко применяться для лечения форм, а не болезней, хотя отдельные сообщения появлялись раньше.

В основе лежат два изменения. Первое — урок операции Nuss: форму грудной стенки можно изменить без резекции. Второе — понимание того, что гибкость рёберных хрящей сильно различается между людьми и с возрастом; её оценка помогает определить применимость метода.

1984 — Psillakis

В статье об абдоминопластике описано удаление седьмого и восьмого рёберных хрящей для изменения контура тела. Хотя речь шла о хрящах, а не самих рёбрах, это наиболее ранняя запись о вмешательстве на грудной клетке ради формы, а не лечения заболевания.10

2000 — Davison

В отчете о вторичных процедурах в хирургии по подтверждению пола описана резекция 11 и 12 ребер для контурирования талии. Эту процедуру прошли пять из 22 пациентов.11

2021 — исследуется объём доказательств

Феррейра и коллеги систематически исследовали контуры грудной клетки посредством резекции ребер.12 До 2020 года было обнаружено только две статьи по этой теме, и авторы явно указали на недостаточность доказательств. По сравнению с более чем столетней хирургией грудной стенки, косметические применения только начинали появляться в литературе.

2021 — безрезекционный метод

В том же году Kudzaev и Kraiushkin сообщили о сужении талии без удаления рёбер у 93 пациентов. Пересечение заднего кортикального слоя создавало неполный перелом. Однако, несмотря на название статьи, метод не был безразрезным: с обеих сторон выполняли разрезы около 2 см, без ультразвукового контроля.13

Точно так же, как отсутствие резекции в процедуре Насса изменило характер выздоровления и осложнений, усилия здесь были направлены на уменьшение объема вмешательства. Переход от резекции к остеотомии и к искусственному перелому повторяет тему, наблюдаемую на протяжении столетия хирургии грудной стенки.

2022 — накоплен опыт резекции.

Сообщается о восьмилетнем опыте резекции ребер у 104 пациентов, у 2 из них пневмоторакс.14 Однако журнал не индексируется в PubMed, поэтому его обзор и доступность нельзя рассматривать так же, как другую литературу, указанную выше.

2023 — анатомические критерии и безоперационный доступ.

Мансанеда и его коллеги впервые описали анатомические критерии торакоабдоминальной границы.15 Позже в том же году были описаны 30 пациентов: без разреза, под ультразвуковым контролем, выполняли перелом только одного из кортикальных слоёв ребра.16

2024 — возникают два направления

В одном отчете ультразвуковое наведение сочеталось с ультразвуковым оборудованием для остеотомии для контурной пластики туловища;17 еще одна предложенная остеотомия с последующей металлической фиксацией.18 Первый стремился уменьшить масштабы вмешательства; второй подчеркивал сохранение исправленной формы.

2025–2026 гг. — обсуждение продолжается.

Многоцентровые когорты и систематические обзоры появились наряду с журнальными переписками, обсуждающими безопасность.19 Вопрос в том, что безопаснее: перпендикулярный доступ к ребру или остеотомия, параллельная кортикальному веществу. Никаких выводов сделано не было.

Доказательства продолжают накапливаться. Долгосрочное последующее наблюдение остается ограниченным, а стандартизированная отчетность еще не разработана. Вот почему клинические курсы систематически документируются и представляются академически.

Перспектива

Создано на основе столетнего опыта.

Более ста записей описывают вскрытие грудной клетки, лечение ребер и хрящей и решение возникающих проблем.

Мейер и Зауэрбрух зафиксировали неудачи, Равич установил стандарт, а Нусс ввел коррекцию без резекции. Реконструкция после удаления опухоли и фиксации перелома ребра добавила доказательства заживления и стабильности.

Эта линия возникла в торакальной хирургии.

Косметическое ремоделирование ребер – самое последнее направление. Оно может выглядеть новым, но грудная стенка представляет собой одну и ту же структуру, которую лечили на протяжении столетия, а осложнения затрагивают те же самые структуры, давно известные в этой истории.

→ Понимать анатомию грудной клетки
→ Риски и безопасность

References
  1. Meyer L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust. Verh Berl Med Ges. 1911;42:364.
  2. Sauerbruch F. Operative Beseitigung der angeborenen Trichterbrust. Deutsche Zeitschr f Chir. 1931;234:760–764.
  3. Ochsner A, DeBakey M. Chone-chondrosternon. J Thorac Surg. 1939;8:469–511.
  4. Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg. 1949;129(4):429–444.
  5. Adkins PC, Blades B. A stainless steel strut for correction of pectus excavatum. Surg Gynecol Obstet. 1961;113:111–113.
  6. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 1998;33(4):545–552.
  7. Tansini I. 1906. First report of chest-wall reconstruction using a pedicled latissimus dorsi flap. Cited via Sanna et al. (2017).
  8. Sanna S, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg. 2017.
  9. Scudder CL. The Treatment of Fractures. 1900.
  10. Psillakis JM. Plastic surgery of the abdomen with improvement in the body contour. Clin Plast Surg. 1984;11(3):465–477.
  11. Davison SP, et al. Aesthetic considerations in secondary procedures for gender reassignment. Aesthet Surg J. 2000. doi:10.1067/maj.2000.111544
  12. Ferreira LM, et al. Aesthetic contouring of the chest wall with rib resection. Aesthetic Plast Surg. 2021;45:1099–1104.
  13. Kudzaev KU, Kraiushkin IA. Waist narrowing without removal of ribs. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021;9(7):e3680.
  14. Verdugo JP. Rib removal in body contouring surgery and its influence on the waist. Sci Art Plast Surg J. 2022;3. doi:10.47511/sapsj.v3.8144 — Journal not indexed in PubMed.
  15. Manzaneda RM, et al. Anatomical bases for aesthetic costal surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Nov. PMID 38025649.
  16. Manzaneda RM, et al. Waist remodeling without incision, with ultrasound-guided monocortical fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023;11(12):e5499.
  17. Oñate Valdez C, Hoyos AE, et al. Ultrasonic- and ultrasound-assisted improvement of silhouette of the torso (Part I). Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Jan. PMID 38204869.
  18. Aesthetic rib cage remodeling with osteosynthesis (RIBOSS). Plast Reconstr Surg. 2025;155(2). Опубликовано в Интернете перед печатью в 2024 году.
  19. Переписка Открытого форума ASJ, 2025–2026 гг. Обсуждение безопасности перпендикулярной пункции по сравнению с параллельной кортикальной остеотомией.