da Re-Fit Clinic 胸部外科・肋骨リモデリング

History · 1900—

外科医たちは胸壁に対する手術を
1世紀以上にわたって行ってきた。

胸郭の形状を変える手術は、決して新しいものではない。 20世紀初頭から胸壁変形の矯正が試みられ、肋骨や軟骨に対してどこまで治療が可能か、またどのようなリスクが伴うのかが徐々に明らかになっていった。 今日の胸壁手術は、そうした蓄積された経験の上に成り立っている。

  1. 1900 Scudder肋骨骨折に対する観血的整復固定術の最初の記録
  2. 1906 Tansini有茎広背筋弁を用いた胸壁再建の最初の報告
  3. 1911 Meyer漏斗胸矯正の最初の試み：肋軟骨2本を切除したが、症状は残存した
  4. 1913 Sauerbruch広範囲切除により心臓への圧迫は解消されたが、胸壁の脆弱性が残った
  5. 1920s Sauerbruch部分切除および胸骨骨切り術を行い、数週間にわたりワイヤーによる体外牽引を実施
  6. 1939 Ochsner & DeBakey文献レビューにより、軟骨切除を伴う手術後の累積死亡率が20〜25%であったことが報告された
  7. 1949 Ravitch体外牽引なしでの矯正維持が可能に――その後の数十年間における標準的な手法となった
  8. 1961 Adkins & Blades胸骨裏面への金属製サポートの挿入――ナス法（Nuss procedure）へとつながる概念
  9. 1984 Psillakis腹部形成術における肋軟骨切除――ボディコントゥアリング（体型形成）を目的とした胸部手術の最古の記録
  10. 1998 Nuss軟骨を切断・切除することのない、低侵襲な矯正術
  11. 2021 フェレイラ（Ferreira）らシステマティックレビュー：2020年までの論文はわずか2報のみであり、エビデンスが不十分であることが指摘された
  12. 2023 マンサネダ（Manzaneda）ら超音波ガイド下、切開を伴わない単一皮質骨折（monocortical fracture）法
  13. 2024— 2つの方向性超音波ガイド下の手技と金属固定――その安全性については、依然として議論が続いている
011900—1939

それは、失敗の記録から始まった。

胸壁変形に対する外科的アプローチは、気管挿管が標準化される以前から存在していた。 開胸すると肺が虚脱してしまうため、初期の外科医たちは、変形を矯正するために前胸部を開放する術式を選択した。

1911 — Meyer

16歳の少年の持続的な息切れに対処するため、右側の肋軟骨2本が切除された。1 これは漏斗胸を矯正しようとした最初の報告例であるが、症状は改善せず、執刀医は結果を「満足のいくものではない」と記している。

1913 — Sauerbruch

その後、より広範なアプローチがとられるようになった。すなわち、左側の第5～9肋軟骨および隣接する胸骨の一部を含め、陥没した前胸部を切除するという術式である。2 術前は、安静時でさえ息切れや動悸があり、患者は働くことができなかった。 心臓への圧迫が解消されたことで、患者は職場復帰が可能となった。

しかし、欠損部は筋肉で覆われただけであり、心拍が外部から見て取れる状態であった。また、後天的なポーランド症候群（Poland syndrome）に類似した欠損が残った。 ザウエルブルッフ（Sauerbruch）も、この結果を不十分なものと見なした。

ザウエルブルッフは胸部外科の先駆者であり、胸部を開いた状態での手術を可能にする陰圧室（negative-pressure chamber）を開発した。 胸壁変形の矯正と胸部外科は、当初から共通のルーツを持っていたのである。

1920年代――方針の転換

Sauerbruchは重度の漏斗胸の若い患者に出会い、方法を変えました。広範囲に切除する代わりに、軟骨の部分切除と胸骨の骨切りを組み合わせました。現在の修正Ravitch法につながる方法です。骨切りした胸骨にワイヤーを通して数週間外から牽引し、再び沈み込むのを防ぎました。

1939年――オクシュナー（Ochsner）とデベイキー（DeBakey）

当時入手可能な文献が網羅的に検討された。3 軟骨切除術後の累積死亡率は20〜25%に達していたのに対し、胸骨の可動化と外部牽引を組み合わせた手法では死亡例が報告されていなかったため、後者の手法が推奨された。

最初の30年間から得られた教訓は明白であった。すなわち、胸壁の手術は可能であるが、その手術範囲が安全性を左右する重要な要素であるということである。

021949

ラヴィッチ（Ravitch）による標準術式の確立

1949年、Mark Ravitchは最初の症例集積をAnnals of Surgeryに発表しました。両側の変形した肋軟骨を切除し、胸骨に横方向の楔状骨切りを行って、胸骨を十分に動かせるようにしました。4

重要なのは、外から牽引しなくても矯正を保てたことです。患者は何週間も牽引装置と過ごす負担から解放されました。

この術式は、その後数十年にわたり胸壁変形矯正の標準となり、特に小児に対して広く実施された。

1961年 — アドキンス（Adkins）とブレイズ（Blades）

胸骨の裏側から支えるという概念が導入された。5 金属製の支持具を用いて矯正された胸骨をその位置に保持する手法であり、これは後の「ナス法（Nuss procedure）」の着想を先取りするものだった。

この時期に、肋軟骨を切除・切離して形を変えると、胸壁はその位置で治癒するという原理が確立されました。後の胸郭の形を変える手術の基礎となりました。

031998

ナス（Nuss）は、自身の術式から「切除」という工程を取り除いた。

1998年、Donald NussはJournal of Pediatric Surgeryで10年間の経験を報告しました。1987～1996年に胸壁変形のある148人を評価し、15歳未満の42人に新しい方法を行いました。6

胸部の両側に小さな切開を加え、湾曲した金属製のバーを、凸面を背側（後ろ）に向けた状態で胸骨の下に通し、その位置で回転させる。 この回転によって胸骨が前方に押し出され、変形が矯正される。

決定的な違いは、「何を行わないか」という点にあった。

この方法は軟骨を切開も切除もしません。半世紀にわたり必要と考えられていた切除を省き、胸壁の柔軟性と時間をかけて形を変える性質を利用します。成長中の胸郭は、外から持続的に力を加えると変えた形を保てる、という観察に基づいています。

ナス法は急速に普及し、漏斗胸に対する主要な治療法となった。一方、ラヴィッチ法（Ravitch surgery）は、主に成人や複雑な症例、再手術において現在も用いられている。 現在の治療法は、軽症例に対する非手術的な「バキュームベル（吸引器具）」、中等度以上の変形に対する低侵襲な矯正術、そして重症例や再発例に対する開放的な矯正術と、多岐にわたる。

胸壁矯正の考え方は再び変わりました。組織を切り取って形を整える方法から、力と時間で形を導く方法へ。これは、現在の切除を避ける方法の概念的な基盤です。

04並行して

もう一つの歴史：胸壁再建。

変形矯正とは別に、他の理由で胸壁に対して行われるようになった手術手技。

腫瘍切除後の再建

胸壁再建に関する最も古い記録は1906年のTansiniによるもので、有茎広背筋皮弁を用いて前胸壁の欠損部を被覆したというものである。7 初期の術式では、大腿筋膜や肋骨移植といった自家組織が用いられていたため、切除範囲には限界があった。 1980年代以降、PTFE（ポリテトラフルオロエチレン）、ポリプロピレンメッシュ、メタクリル酸メチルといった材料が筋皮弁と組み合わされるようになり、より大きな欠損部の再建が可能となった。8

肋骨骨折の固定

肋骨骨折の観血的整復と内固定の最初の記録は、1900 年の Charles Locke Scudder に遡ります。9 120 年以上にわたり、材料は縫合糸からワイヤー、そして外部プレートと内部プレートへと進歩しました。 固定はオープンワイヤー結紮から低侵襲の胸腔鏡内固定へと進化しました。 チタンはその耐食性と画像処理との互換性から現在では標準となっています。

この二つの領域から、胸壁を扱う人に不可欠な知見が蓄積されました。肋骨や軟骨はどう治るのか、どれだけ切除すると安定性を損なうのか、前方と側方のどちらが弱いのか。これは単なる形ではなく、呼吸の力学の問題です。

051984—2026

美容目的への応用。

2010 年代から、これらの技術は病気ではなく形状に対してより広く適用され始めましたが、個別の報告は以前に発表されました。

背景には二つの進展があります。一つはNuss法が示した、切除しなくても胸壁の形は変わるという知見です。もう一つは、肋軟骨の柔軟性には個人差・年齢差が大きく、その評価が適応の判断に役立つという認識です。

1984 — Psillakis

腹壁形成術に関する論文には、体型を整える目的で第7・第8肋軟骨を切除した記録があります。肋骨そのものではなく軟骨を扱っていますが、疾患の治療ではなく体型を目的として胸郭に手を加えた最も早い記録に当たります。10

2000 — Davison

性別適合手術における二次手術の報告書には、腰の輪郭を整えるための肋骨 11 および 12 の切除が記載されています。 22 人の患者のうち 5 人がこの処置を受けました。11

2021—証拠の量が検討される

Ferreiraらは、肋骨切除による胸壁の輪郭形成を体系的に検討した。12 2020年までにこのテーマに関する論文は2本しか確認されておらず、著者らは証拠が不十分であることを明確に強調した。 1世紀以上にわたる胸壁手術と比較すると、美容への応用は文献に登場し始めたばかりでした。

2021—切除のない方法

同年、KudzaevとKraiushkinは、肋骨を切除せずにウエストを狭めた93例を報告しました。後方の皮質を切って若木骨折を作りました。ただし、論文の題名とは異なり、切開を伴わない方法ではありません。両側に約2cmの切開を加え、超音波は使っていません。13

Nuss 手術で切除を省略すると回復と合併症のパターンが変化したのと同じように、ここでも介入の範囲を減らす取り組みが行われました。 切除から骨切り術、そして誘発骨折への進行は、一世紀にわたる胸壁手術を通して見られるテーマを繰り返します。

2022—蓄積された切除経験

2 件の気胸を伴う 104 人の患者における 8 年間にわたる肋骨切除の経験が報告されました。14 ただし、このジャーナルは PubMed で索引付けされていないため、そのレビューとアクセシビリティを上記の他の文献と同じように考えることはできません。

2023—解剖学的基準と切開のないアプローチ

Manzanedaらは胸腹部境界の解剖学的基準を初めて説明した。15 同年後半には、切開を行わず、超音波ガイド下で肋骨の片側の皮質だけを骨折させた30例を報告しました。16

2024年—2つの方向性が現れる

ある報告では、胴体の輪郭を整えるために超音波ガイドと超音波骨切り装置を組み合わせました。17 別の提案された骨切り術とそれに続く金属固定。18 最初のものは介入の範囲を減らすことを試みた。 2 つ目は、修正された形状を維持することを強調しました。

2025–2026—議論は続く

安全性を議論する雑誌通信と並行して、多施設コホートと体系的レビューが登場した。19 問題は、肋骨への垂直アプローチと皮質と平行な骨切り術のどちらが安全かということです。 結論は出ていない。

証拠は蓄積され続けている。 長期的な追跡調査は依然として限られており、標準化された報告はまだ確立されていません。 これが、臨床経過が体系的に文書化され、学術的に報告される理由です。

視点

1世紀にわたる経験に基づいて構築されました。

1世紀を超える記録には、胸壁の切開、肋骨と軟骨の治療、そしてその結果として生じる問題の管理について記載されています。

マイヤーとザウアーブルッフは失敗を記録し、ラヴィッチは標準を確立し、ヌスは切除のない矯正を導入した。 腫瘍除去と肋骨骨折固定後の再建により、治癒と安定性に関する証拠が追加されました。

この系統は胸部外科内で発展しました。

コスメティック 肋骨 リモデリングはその最新の分野です。 新しいように見えるかもしれませんが、胸壁は 1 世紀にわたって治療されてきたのと同じ構造であり、合併症にはその歴史の中で長く認識されてきた同じ構造が関係しています。

→ 胸郭の解剖学を理解する
→ リスクと安全性

References
  1. Meyer L. Zur chirurgischen Behandlung der angeborenen Trichterbrust. Verh Berl Med Ges. 1911;42:364.
  2. Sauerbruch F. Operative Beseitigung der angeborenen Trichterbrust. Deutsche Zeitschr f Chir. 1931;234:760–764.
  3. Ochsner A, DeBakey M. Chone-chondrosternon. J Thorac Surg. 1939;8:469–511.
  4. Ravitch MM. The operative treatment of pectus excavatum. Ann Surg. 1949;129(4):429–444.
  5. Adkins PC, Blades B. A stainless steel strut for correction of pectus excavatum. Surg Gynecol Obstet. 1961;113:111–113.
  6. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, Katz ME. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg. 1998;33(4):545–552.
  7. Tansini I. 1906. First report of chest-wall reconstruction using a pedicled latissimus dorsi flap. Cited via Sanna et al. (2017).
  8. Sanna S, et al. Materials and techniques in chest wall reconstruction: a review. J Vis Surg. 2017.
  9. Scudder CL. The Treatment of Fractures. 1900.
  10. Psillakis JM. Plastic surgery of the abdomen with improvement in the body contour. Clin Plast Surg. 1984;11(3):465–477.
  11. Davison SP, et al. Aesthetic considerations in secondary procedures for gender reassignment. Aesthet Surg J. 2000. doi:10.1067/maj.2000.111544
  12. Ferreira LM, et al. Aesthetic contouring of the chest wall with rib resection. Aesthetic Plast Surg. 2021;45:1099–1104.
  13. Kudzaev KU, Kraiushkin IA. Waist narrowing without removal of ribs. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2021;9(7):e3680.
  14. Verdugo JP. Rib removal in body contouring surgery and its influence on the waist. Sci Art Plast Surg J. 2022;3. doi:10.47511/sapsj.v3.8144 — Journal not indexed in PubMed.
  15. Manzaneda RM, et al. Anatomical bases for aesthetic costal surgery. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023 Nov. PMID 38025649.
  16. Manzaneda RM, et al. Waist remodeling without incision, with ultrasound-guided monocortical fracture. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2023;11(12):e5499.
  17. Oñate Valdez C, Hoyos AE, et al. Ultrasonic- and ultrasound-assisted improvement of silhouette of the torso (Part I). Plast Reconstr Surg Glob Open. 2024 Jan. PMID 38204869.
  18. Aesthetic rib cage remodeling with osteosynthesis (RIBOSS). Plast Reconstr Surg. 2025;155(2)。 2024 年の印刷に先駆けてオンラインで公開されます。
  19. ASJ オープンフォーラム通信、2025 ~ 2026 年。 垂直穿刺と平行皮質骨切り術の安全性についての議論。