다리핏주간부 폐쇄와 분지 정맥류 제거, 한 번에 하는 게 나을까 나눠서 하는 게 나을까 — 근거 총정리
복재정맥을 막고 나면 튀어나온 혈관은 저절로 없어질까요? 아니면 그 자리에서 함께 제거해야 할까요. 동시 시술(concomitant)과 단계적 시술(staged)을 비교한 무작위 연구와 메타분석을 정리했습니다.
진료실에서 수술 계획을 설명드리다 보면 이 질문을 자주 받습니다.
"선생님, 그럼 수술을 두 번 받아야 하는 건가요?"
충분히 나올 수 있는 질문입니다. 하지정맥류 수술은 대개 두 가지 일을 함께 해야 하기 때문입니다. 하나는 역류의 원인이 되는 주간부 정맥(복재정맥)을 막는 것이고, 다른 하나는 피부 밑으로 구불구불 튀어나온 분지 정맥류를 처리하는 것입니다.
문제는 이 둘을 한 번에 할 것인가, 나눠서 할 것인가입니다. 의학계에서는 전자를 동시 시술(concomitant), 후자를 단계적 시술(staged)이라고 부릅니다. 그리고 이건 취향의 문제가 아니라, 실제로 무작위 대조군 연구가 여러 편 진행된 논쟁 주제입니다.
오늘은 이 주제의 근거를 정리해 보겠습니다.
먼저, 왜 나눠서 하자는 주장이 나왔을까
단계적 시술을 지지하는 쪽의 논리는 생각보다 설득력이 있습니다. 역류의 원인이 사라지면 분지도 저절로 줄어든다는 것입니다.
실제로 그런 일이 일어납니다. 복재정맥의 역류를 차단하면 그 아래로 쏟아지던 혈류 부담이 사라지고, 늘어나 있던 분지 정맥의 상당수가 시간이 지나면서 쪼그라듭니다. Xu 등이 2025년에 정리한 리뷰에 따르면, 상당수의 분지는 시술 후 6주에서 6개월 사이에 부분적으로 또는 완전히 퇴축합니다.
그렇다면 굳이 처음부터 절개를 추가해서 분지를 뽑아낼 필요가 있을까요? 기다렸다가 정말 남는 것만 처리하면 절개 개수도 줄고, 마취량도 줄고, 멍도 덜 들 수 있습니다. 같은 리뷰는 단계적 접근이 분지의 배액(drainage) 기능을 보존해 해당 영역의 부종을 막는 데 유리하다는 혈역학적 근거도 함께 제시합니다.
논리적으로 빈틈이 없는 주장입니다. 그래서 실제로 검증이 필요했습니다.
근거 1 — 15개 연구, 6,915개 다리를 모은 메타분석
2020년 유럽혈관외과학회지(EJVES)에 실린 Aherne 등의 체계적 문헌고찰과 메타분석이 이 주제의 가장 큰 규모 분석입니다. 15개 연구, 총 6,915개 다리의 데이터를 모았습니다.
결과는 이랬습니다.
재시술률
- 동시 시술: 6.3%
- 단계적 시술: 36.1%
- 상대위험도 0.21 (95% 신뢰구간 0.07–0.62), p = 0.004
임상 중증도 점수(VCSS) — 동시 시술군이 유의하게 낮음 (평균차 −1.16, 95% CI −1.97 ~ −0.35, p = 0.005)
삶의 질(AVVQ) — 3개월 미만 시점과 3~12개월 시점 모두 동시 시술군이 우세
합병증 — 두 군이 비슷 (상대위험도 1.14, 통계적 유의성 없음)
심부정맥혈전증(DVT) — 두 군이 비슷 (상대위험도 1.41, 통계적 유의성 없음)
재시술률 6.3% 대 36.1%는 큰 차이입니다. 다만 이 연구의 저자들 스스로가 중요한 단서를 답니다. 무작위 대조군 연구(RCT)만 따로 모아 분석했을 때는 재시술률에 차이가 없었다는 것입니다. 즉 전체 수치의 차이는 관찰 연구에서 나온 것이고, 편향(bias)의 영향을 배제할 수 없습니다.
이 단서를 빼고 "6.3% 대 36.1%"만 인용하는 것은 정직하지 않습니다.
근거 2 — 5년을 추적한 무작위 연구
그렇다면 RCT는 무엇을 보여줬을까요. 영국 Hull 대학 연구팀의 El-Sheikha 등이 2014년 British Journal of Surgery에 발표한 5년 추적 결과가 대표적입니다.
대복재정맥 부전 환자 50명을 두 군으로 무작위 배정했습니다. 한쪽은 레이저 폐쇄와 분지 제거를 동시에(EVLTAP), 다른 쪽은 레이저 폐쇄만 하고 최소 6주 뒤에 필요하면 분지를 처리했습니다.
초기 결과는 동시 시술군이 뚜렷하게 좋았습니다.
- 12주 VCSS: 0 (사분위 0–1) vs 2 (0–2), p < 0.001
- 6주 AVVQ: 7.9 (4.1–10.7) vs 13.5 (10.9–18.1), p < 0.001
- 12주 AVVQ: 2.0 (0.4–7.7) vs 9.6 (2.2–13.8), p = 0.015
1년이 되자 두 군의 점수가 같아졌습니다. 여기까지만 보면 "결국 똑같네"라고 할 수 있습니다. 그런데 어떻게 같아졌는지가 중요합니다.
단계적 시술군 24명 중 16명(67%)이 추가 시술을 받았습니다. 동시 시술군은 25명 중 1명(4%)이었습니다 (p < 0.001).
즉 1년 시점의 동등한 결과는 단계적 시술군의 3분의 2가 두 번째 시술대에 올라간 대가였습니다. 1년부터 5년까지는 두 군이 계속 동등했습니다.
연구진의 결론은 균형 잡혀 있습니다. 두 방법 모두 5년 시점에 우수한 결과를 내는 받아들일 만한 치료이며, 다만 동시 시술이 임상 중증도와 삶의 질 개선 면에서 최적이라는 것입니다.
근거 3 — 열을 쓰지 않는 치료에서도 마찬가지일까
앞의 두 연구는 레이저·고주파 같은 열치료가 중심이었습니다. 그렇다면 비열 치료(MOCA)에서도 같은 경향이 나타날까요.
핀란드 헬싱키대학병원 연구팀이 2025년 Journal of Vascular Surgery: Venous and Lymphatic Disorders에 3년 추적 결과를 발표했습니다. CEAP C2–C4 환자 85명을 대복재정맥 MOCA 후 3개월 뒤 필요시 폼경화요법(단계적)과 동시 분지 제거(동시)로 무작위 배정했습니다.
3년간 추가 치료가 필요했던 비율은 단계적군 11.4%(5/44), 동시군 4.9%(2/41)였습니다. 오즈비 2.5 (95% CI 0.46–13.67), p = 0.435로 통계적으로 유의하지 않았습니다. 역류, 삶의 질, 증상, 만족도에서도 유의한 차이가 없었습니다.
다만 두 가지가 눈에 띕니다. 첫째, 비열등성 분석에서는 단계적 접근이 동시 접근보다 열등할 가능성이 시사됐습니다. 둘째, 단계적군에서 3년 시점에 정맥류가 더 많이 관찰됐습니다. 그런데 이것이 증상이나 환자 만족도의 차이로 이어지지는 않았습니다.
연구진의 결론 역시 조심스럽습니다. 단계적 치료도 받아들일 만한 중기 결과를 보이지만, 장기적으로 견고한 결과를 우선한다면 열등할 가능성을 고려해야 한다는 것입니다.
반대편 근거도 분명히 있습니다
여기까지만 보면 동시 시술 쪽으로 기우는 것처럼 보입니다. 그러나 반대 방향의 근거도 존재하며, 이를 함께 보지 않으면 판단이 왜곡됩니다.
첫째, 가이드라인이 갈립니다. 앞서 인용한 Xu 등의 2025년 리뷰는 주요 정맥질환 가이드라인의 입장이 상당히 다르다고 정리합니다. 일본정맥학회 2019년 가이드라인은 동시 시술을 권하지 않는 반면, 유럽혈관외과학회(ESVS) 2022년 가이드라인과 중국 진료 체계는 개별화된 의사결정을 지지하고, 미국정맥림프학회(AVLS) 2023년 가이드라인은 동시 시술을 우선한다는 것입니다. 세계적으로 합의가 이루어진 주제가 아닙니다.
둘째, 동시 시술의 부담이 지적됩니다. 같은 리뷰는 동시 시술이 재시술률 감소나 초기 VCSS 개선으로 일관되게 이어지지는 않으면서 합병증 위험과 수술 후 통증은 높아지는 경향이 있다고 지적합니다. 반대로 단계적 접근은 합병증이 적어 내약성이 낫다고 봅니다. 앞서 본 Aherne 메타분석에서 합병증에 유의한 차이가 없었던 것과는 결이 다른 해석이라, 이 부분은 아직 정리되지 않은 영역으로 보는 것이 정확합니다.
셋째, 순서를 뒤집은 연구도 있습니다. 2023년 British Journal of Surgery에 실린 네덜란드의 SAPTAP 무작위 연구는 환자 464명을 대상으로, 분지 제거만 먼저 하고 필요할 때만 주간부를 치료하는 방법(SAP)이 주간부 폐쇄와 동시 분지 제거(TAP)에 삶의 질 측면에서 비열등하며 비용도 더 적게 든다고 보고했습니다. 다만 SAP군의 25.6%는 결국 추가 주간부 치료를 받았습니다.
그래서 무엇을 근거로 판단하는가
정리하면 이렇습니다.
- 동시 시술의 강점은 초기 회복 구간(6주~3개월)의 증상·삶의 질 개선이 뚜렷하고, 두 번째 시술을 받게 될 가능성이 낮다는 점입니다. 이 부분은 RCT에서도 일관되게 확인됩니다.
- 단계적 시술의 강점은 절개와 마취 부담이 작고, 저절로 퇴축될 분지를 불필요하게 건드리지 않는다는 점입니다. 5년 시점의 최종 결과는 동시 시술과 동등합니다.
- 어느 쪽도 "더 나은 수술"이라고 단정할 수 없습니다. 5년 결과가 같기 때문입니다. 다른 것은 그 5년에 도달하는 경로입니다.
그래서 실제 판단은 환자마다 달라집니다. 고려하는 요소는 대체로 다음과 같습니다.
분지의 크기와 분포 — 굵고 넓게 퍼진 분지는 주간부를 막아도 저절로 퇴축될 가능성이 낮습니다. 반대로 가늘고 국소적인 분지는 기다려 볼 여지가 있습니다.
증상의 정도 — 통증·중압감·부종이 뚜렷하다면 초기 회복 구간의 차이가 환자에게 실질적인 의미를 갖습니다.
환자의 상황 — 재방문이 어려운 지방·해외 거주 환자, 휴가 일정이 정해진 직장인에게는 시술 횟수 자체가 중요한 변수입니다.
마취와 절개 부담 — 동반 질환이 있거나 멍·색소침착에 민감한 경우 절개를 늘리는 선택이 부담이 될 수 있습니다.
CEAP 등급과 피부 변화 동반 여부 — 피부염이나 궤양이 동반된 진행된 병기에서는 판단 기준이 달라집니다.
마치며
"한 번에 끝내는 수술"이라는 말은 듣기에는 좋지만, 근거가 말하는 바와는 다릅니다. 5년 결과는 두 방법이 같습니다.
정확한 표현은 이쪽에 가깝습니다. 동시 시술은 초기 회복 구간을 앞당기고 두 번째 시술의 가능성을 줄이는 선택지이며, 모든 환자에게 자동으로 적용되는 방식이 아니라 분지의 상태와 환자의 조건을 보고 결정하는 문제입니다.
다리핏의원에서는 초음파로 주간부의 역류 범위와 분지의 분포를 함께 확인한 뒤, 동시에 처리할지 나눠서 볼지를 환자와 상의해 정합니다. 어느 쪽을 택하든 그렇게 판단한 이유를 초음파 영상을 함께 보며 설명드립니다.
수술 계획을 들으실 때 **"왜 이렇게 하기로 하셨는지"**를 물어보시길 권합니다. 그 질문에 근거를 들어 답할 수 있는지가, 계획이 환자에 맞춰 세워졌는지 판단하는 좋은 기준이 됩니다.
참고 문헌
- Aherne TM et al. Concomitant vs. Staged Treatment of Varicose Tributaries as an Adjunct to Endovenous Ablation: A Systematic Review and Meta-Analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020 Sep;60(3):430-442. (PMID: 32771286)
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- De Maeseneer MG et al. Editor's Choice — European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022 Feb;63(2):184-267. (PMID: 35027279)
